姓  名

性 别

出生年月

工作单位（院系）

职务、职称

籍贯

联系电话

主要困难状况：

部门 意见                          

   负责人签字

                                         年  月  日

分会意见                             

 分会主席签字

                                          年  月  日

院工会意见                           

    年  月  日

备注